<ACTIVITE>
<Nom de l’EPN>

	Autorisation parentale
	pour la publication de photographies.

___________________________________________________________________________

Etablissement scolaire concerné : 
Adresse :   

Le………………………

Je soussigné(e) ……………………………………………….…., représentant légal de ………………………………………demeurant à ………………………………………………………………………………………..................................................................... ,
Tel : …………………………………

Donne l’autorisation de diffuser les photographies de mon enfant prises dans le cadre des activités de <Nom de l’EPM> pour les usages suivants : 
- Pages web réalisées par les enfants et site web de <Nom de l’espace>, adresse du site : <Adresse du site de publication>
- Exposition éventuelle dans le cadre scolaire ou dans le cadre des activités de <Nom de l’espace>
- Publication éventuelle à des fins de communication ou par la presse.

Cette autorisation donnée à titre gracieux, est valable à compter du…………………..

Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos devront respecter l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa réputation.

Date :

Signature précédée de la mention manuscrite
“ Lu et approuvé, bon pour accord ”