Je soussigné(e),
Nom :
Prénom :
Adresse :

Mère, Père, tuteur légal * de :
Né le :
A:

Déclare exercer l'autorité parentale sur mon fils, ma fille*.

Déclare accepter que <Nom de structure> procède, à titre gracieux, à l'enregistrement des prestations que mon fils, ma fille* effectuera dans le cadre du tournage d'un reportage sur <Thème du reportage>  réalisé le <date> et destiné à être diffusé sur <Média>.

J'autorise, à titre gracieux, <Nom de structure> à procéder à la diffusion des enregistrements des prestations visées ci-dessus, dans le cadre de ses émissions ou de toute autre prestations qu'elle serait amenée à produire ainsi qu'à exploiter ou autoriser l’exploitation de ces enregistrements, en tout ou partie, tant dans le secteur commercial que non commercial, public que privé, par tous modes et procédés analogique et/ou numérique, notamment par télédiffusion (voie hertzienne, câble, satellite,…), en vue de la réception dans les lieux privés et/ou dans les lieux publics, quels que soient les récepteurs de visualisation (téléviseurs, terminaux mobiles, ...) par communication au public par tous réseaux numériques interactifs ou non tels qu'internet, par télécommunication, par reproduction à des fins commerciales ou non sur tous support connus ou inconnus à ce jour (vidéocassettes, vidéodisques, DVD, CD-ROM, DVD-ROM, etc.) et ce, sans aucune limitation de durée et dans le monde entier.

Je déclare abandonner, sans contrepartie à <Nom de structure>, les droits d'exploitation susvisés ainsi que tout droit à l'image s'y rapportant.

Je renonce à toute action à l'encontre de <Nom de structure> du fait des exploitations visées ci-dessus en tout ou partie quelle qu'en soit la date ou la forme.

Fait à 
Le

* Rayer la mention inutile